Szanowni Państwo, „O aerozoloterapii na jednym wdechu” – takie jest hasło naszego spotkania. Bardzo się cieszę, że możemy się zobaczyć, usłyszeć właśnie teraz z Państwem. Obiecuję jedno, będzie wiele bardzo praktycznych informacji dla Państwa, zaangażowanych lekarzy praktyków. W znakomitym towarzystwie się spotykamy, także lekarza praktyka: doktor Kamil Janeczek. Dzień dobry, Panie Doktorze, Szanowny Kamilu.

Dzień dobry, cześć! Dzień dobry Państwu!

Możemy mówić sobie po imieniu?

Oczywiście. Będzie mi bardzo miło.

Mamy dla Państwa taką propozycję, że to będą nie tylko wykłady, ale przede wszystkim nasze rozmowy o terapii inhalacyjnej, właśnie o aerozoloterapii na jednym wdechu zgodnie z naszym hasłem, w takiej dynamicznej formule, w formie rozmowy, w formie odpowiedzi na bardzo konkretne pytania. Doktor Kamil Janeczek na co dzień pracuje w Klinice Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Lublinie, a jednocześnie doktor Kamil Janeczek jest wykładowcą szkoły aerozoloterapii. Szanowni Państwo, Drogi Kamilu, to hasło weźmiemy pod lupę: aerozoloterapia – trudne hasło, trudne słowo tak naprawdę.

Trudne.

Ale temat jednocześnie niezwykle ważny. A czy chodzi też o trudną sprawę z perspektywy lekarza? Terapia inhalacyjna?

Łatwiej nam będzie mówić terapia inhalacyjna, to na pewno ułatwia sprawę. Może źle zaczynamy, mówiąc o tym, że to trudna terapia. Bo tak na początek pierwsza nasza rozmowa i już zniechęcamy słuchaczy do tego rodzaju terapii. Ale masz rację, to jest trudna metoda, ale musimy zaznaczyć na początku, że jest to jednocześnie bardzo skuteczna, bardzo skuteczna, świetna metoda dostarczania leku wziewnego do dróg oddechowych. Przede wszystkim będziemy mówić o przewlekłych schorzeniach układu oddechowego, o pacjentach z astmą, o pacjentach z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Zatem dla tych pacjentów to będzie świetna metoda, bo lek dociera gdzie? No bezpośrednio tam, gdzie jest problem, czyli bezpośrednio do układu oddechowego. Co to daje jeszcze pacjentowi? Daje mu to z pewnością to, że ma małe ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych, bo lek działa w układzie oddechowym. Jednak, no powiedzieliśmy sobie na początku, jest to trudna terapia, dlaczego? Bo wyobraź sobie, że mamy tabletkę, że mamy syrop… no co? No musimy połknąć tę tabletkę, musimy wypić po prostu ten syrop. Natomiast w przypadku terapii inhalacyjnej jest jeszcze ten inhalator. Ten inhalator, który jest urządzeniem, które służy do podawania leków wziewnych. I to on jest tym problemem. To z powodu tego inhalatora pacjenci mają trudności w terapii inhalacyjnej. To ten inhalator, to dodatkowe ogniwo, które jest wykorzystywane w terapii inhalacyjnej, rodzi błędy. No a pacjenci, no popełniają te błędy. Jak pokazują badania, wyobraź sobie, że nawet 80% pacjentów, którzy stosują inhalatory ciśnieniowe dozujące, popełnia błędy. Trochę lepiej jest z inhalatorami suchego proszku, ale my mówimy, że to jest nadal ponad połowa, połowa pacjentów. No zatem ta terapia może sprawiać problemy. Czasami mówi się, że lek nie działa, jeśli się go nie bierze, ale on też nie działa, jak się go nieprawidłowo przejmuje.

Oczywiście, że tak.

I to jest ta kwestia bardzo mocno związana z inhalatorami.

Zacznijmy od razu na samym początku, żeby zaznaczyć, że kluczem do sukcesu w tej terapii jest edukacja, jest edukacja, edukacja, edukacja i edukacja. I wtedy to branie leku może być skuteczniejsze, bo pacjent może brać, wydaje mu się, że bierze, a ta ilość leków, która jest tam, gdzie jest problem, jest zupełnie, zupełnie bardzo niewielka i czasem my tutaj wybieramy i mówimy o takim określeniu „homeopatia aerozolowa” ze względu na to, że pacjent popełnia ogromne błędy, no i tym samym ilość leków w układzie oddechowym jest niewielka i, no ciężko mówić o tutaj skutecznej terapii wtedy.

To hasło „edukacja” jest bardzo ważne w naszej rozmowie, bo dzisiaj z doktorem Kamilem Janeczkiem uczymy i edukujemy, także Państwa, i właśnie cieszymy się, że Państwo jesteście na to otwarci, ale jednocześnie to jest zachęta, drogi Kamilu, żeby Państwo, lekarze praktycy, którzy są z nami, edukowali potem w swoich gabinetach pacjentów, bo to jest podstawa, dobrze rozumiem?

Oczywiście. To jest podstawa. Może jeszcze wrócimy później, w dalszej części rozmowy do tego. To jest podstawa, niestety, na którą brakuje czasu.

Dlaczego właśnie terapia inhalacyjna daje takie korzyści? Jak można najkrócej powiedzieć?

Terapia daje ogromne korzyści dlatego, że lek dociera bezpośrednio tam, gdzie jest problem. To, co już powiedziałem. Ale przytoczę ci taki przykład badania, w którym porównano różne drogi podawania leku, który rozszerza drogi oddechowe. Była to droga podawania wziewna, była to droga doustna i droga podskórna. I w przypadku drogi wziewnej efekt był najlepszy i najszybszy. Efekt – myślę tutaj o przyroście FEV1 – to taki parametr spirometryczny. My wykonujemy u tych pacjentów spirometrię, u pacjentów z ograniczonym przepływem powietrza w drogach oddechowych ten parametr jest obniżony. On świadczy o tym, że mamy obturację, czyli zwężenie dróg oddechowych, i właśnie w tym badaniu oceniano, jak ta droga podawania leku wpływa na przyrost tego parametru. I co się okazało, że droga wziewna to jest najszybszy przyrost FEV1, ale też i największy w porównaniu z drogą doustną czy drogą podskórną podania tego leku. Co więcej, trzeba zaznaczyć, że ta droga podania leku, wziewna, wiązała się z siedmiokrotnie mniejszą dawką leku, która była podawana, i stąd wynikają te korzyści. Zatem najlepszy efekt, najszybszy efekt, jednocześnie bardzo, bardzo niewielka dawka.

Spotykamy się dzisiaj z Państwem, ze świetnymi lekarzami pulmonologami, alergologami, otwartymi na nową wiedzę do takiego poszerzania medycznych horyzontów. A jak to jest z terapią inhalacyjną? Ona znajduje głównie zastosowanie właśnie w leczeniu chorób układu oddechowego, czy nie tylko?

Przede wszystkim kojarzy nam się ona z chorobami układu oddechowego, przewlekłymi, tak jak wspomniałem, astmą, POChP, mukowiscydozą, ale musimy mieć świadomość, że to niejedyne wskazanie. W tym momencie na świecie trwa bardzo wiele badań, w których bada się nowe leki, które mają być podawane drogą wziewną. Jak się okazuje, to jest świetna droga podawania leków, i nie tylko w schorzeniach układu oddechowego. Ja może podam taki przykład, który już gdzieś funkcjonuje na świecie. Przykład, którym jest insulina, insulina krótko działająca, którą w Stanach Zjednoczonych można przyjmować właśnie w formie wziewnej. Jest ona dostępna w inhalatorze, ten inhalator nazywa się dreamboat, i pacjent z cukrzycą może przyjąć sobie insulinę, gdzie w jednym wdechu ma cztery jednostki insuliny bądź też osiem jednostek, zatem to jest jakaś też alternatywa dla tych pacjentów. Co więcej, na polskim rynku dostępne są na przykład antybiotyki w formie wziewnej, więc musimy pamiętać, że to nie jest jedyne wskazanie, myślę o chorobach układu, o chorobach układu oddechowego, bo jak sam widzisz, chociażby cukrzyca.

Fajnie jest wtedy, gdy po konkretnym wykładzie czy po konkretnej prezentacji zapamiętujemy jakieś zdanie i bardzo chciałbym, żebyśmy zapamiętali zdanie: Jak można zdefiniować aerozol? Jak radziłbyś, żebyśmy zapamiętali, jak chciałbyś, żebyśmy, my, Twoi słuchacze, dzisiaj Państwo, lekarze, którzy są z nami, zapamiętali: aerozol, czyli co?

Zawsze studentom czy też na szkoleniach, warsztatach lekarzom powtarzam, że to jest coś zawieszone w czymś. I to tak naprawdę jest cała definicja aerozolu. Czym jest to coś? To coś to jest cząstka stała, bo mamy inhalator suchego proszku, czyli proszek, lek jest tam proszkiem, więc cząstka stała. Albo jest to ciecz, mamy inhalatory ciśnienie dozujące. I to coś jest zawieszone w czymś. A czym to jest? To jest najczęściej powietrze. Czyli mamy proszek zawieszony w powietrzu i to już jest aerozol. Skąd się bierze to powietrze? Z naszego otoczenia. Jak mamy inhalator suchego proszku, tam są takie kanały, pacjent robi wdech, wciąga powietrze z zewnątrz. Co się dzieje? Ten proszek unosi się do góry, zostaje dźwignięty do góry, no i mamy aerozol, czyli mamy coś zawieszone w czymś. Żeby to tak zobrazować, to mgła, mgła, którą każdy z nas zna, to jest aerozol, mgła jest niczym innym jak aerozolem, czyli kroplami cieczy, które są zawieszone w powietrzu, i to właśnie jest aerozol.

Żeby dobrze zrozumieć i opisać ten mechanizm, są takie dwa popularne pojęcia, które czasami wzbudzają wątpliwości. Pierwsze z nich to jest skrót MMAD, drugie to FPF. Co się za nimi kryje, bo to jest mocno związane z naszym tematem.

Tak, to jest bardzo związane. Musimy znać jakby te pojęcia, żeby rozmawiać o aerozoloterapii. Są to dwa pojęcia, które charakteryzują aerozol. Dla nas nie jest ważny kolor inhalatora, do końca nie jest ważny jego kształt. Ważne jest to, co z niego wychodzi, czyli to, ta chmura aerozolowa, która ma określoną charakterystykę. I tą chmurę charakteryzuje MMAD i właśnie FPF. Czym jest MMAD? Z takim bardzo dużym uproszczeniem, jak już widzę, że studenci się męczą i nie rozumieją, to mówię, to jest taka średnia wielkość cząstki aerozolu, ale tak naprawdę MMAD to z definicji jest średnica aerodynamiczna cząstki odpowiadająca medianie rozkładu masowego, co niewiele mówi. Ale wyobraź sobie, że mamy chmurę aerozolową, która wylatuje z inhalatora, zatrzymujemy tą chmurę i wybieramy z tej chmury poszczególne cząstki. Są takie, które mają jeden mikrometr, takie, które mają dwa mikrometry, trzy, i my je tak grupujemy na poszczególne kupki.

Pod względem rozmiaru?

Tak jest. Czyli mamy jednomikrometrowe, dwumikrometrowe i tak dalej. Później stawiamy taką kreskę między kupkami, która podzieli je na dwie strony, gdzie po każdej stronie masowo będziesz miał tyle samo, czyli te kupki po lewej i po prawej będą ważyły tyle samo, z tym że te po lewej stronie ważą tyle samo, ale na tą masę składa się wiele cząstek, które są drobne, a po prawej stronie ta sama masa, ale cząstki większe, cząstki większe, będzie ich zatem mniej, ale masowo to jest to samo. I to jest właśnie to MMAD.

Gdyby położyć na wadze, to waga byłaby równa.

Tak jest, tak jest, i to właśnie ten punkt, który my nazywamy MMAD. Ale tak bardzo prosto mówiąc, no to będzie ta średnia wielkość cząstki, która jest w danym aerozolu. Z kolei to drugie pojęcie, czyli FPF, frakcje cząstek drobnych. To jest z kolei informacja o tym, jak dużo drobnych cząstek, czyli takich, które mają mniej niż pięć mikrometrów, znajduje się w takim aerozolu. Dlaczego to jest tak ważne? Bo z reguły my chcemy leczyć dolne drogi oddechowe, natomiast ten aerozol poniżej pięciu mikrometrów to jest ten, który wchodzi właśnie głęboko, który dostaje się głęboko w układzie oddechowym. I FPF mówi nam, jaki procent wszystkich cząstek stanowią te, które są mniejsze niż pięć mikrometrów, czyli są to te, które leczą pacjenta, zatem chcielibyśmy, żeby FPF było jakie? No duże, żeby było wysokie, prawda? Żeby MMAD było niskie, a FPF, żeby było wysokie. To będzie fajny aerozol wtedy.

Tak od razu zapytałem cię o te wielkości, duże, małe, bo też wiele wątpliwości dotyczących aerozoloterapii, terapii inhalacyjnej, dotyczy dawek. Często lekarze zastanawiają się, jak to dobrać, jak na to patrzeć, jak na tę dawkę nominalną, a jednocześnie jest jeszcze ta druga dawka, ta emitowana, a to jeszcze nie koniec. Jak myśleć o tym, gdy patrzymy, rozpatrujemy, planujemy strategię.

Widzę, że się znakomicie przygotowałeś do tej rozmowy.

Ja się uczę razem z Państwem dzisiaj.

To nie jest tak znowu, ta trudność tej terapii. Bo kiedy weźmiemy sobie tabletkę, mamy dawkę na opakowaniu, wiemy, ile przyjmujemy.

To jest dawka nominalna.

Tak jest, tak jest. Tu już tego nie będziemy wiedzieć w terapii inhalacyjnej, dokładnie, ile tego leku będzie w drogach oddechowych, bo w terapii inhalacyjnej funkcjonują co najmniej cztery pojęcia dawki: dawka nominalna, o której wspomniałeś, emitowana, zdeponowana w układzie oddechowym i ostatnia, zdeponowana w dolnych drogach oddechowych. Nominalna, tak jak powiedziałeś, to jest to, co jest napisane na opakowaniu. Bierzemy sobie inhalator, na tym inhalatorze x jest napisane, że w dawce jest 100 mikrogramów. To w życiu nie jest to to, co leczy pacjenta. To jest to, co jest napisane na opakowaniu, a ile z tego dociera, to może być kilka dosłownie procent. Jest taka metoda terapii inhalacyjnej jak nebulizacja. Jeżeli dziecko płacze podczas nebulizacji, ma maskę z dziurami, to z tej dawki nominalnej w dolnych drogach oddechowych, jak będzie pół procenta, to jest naprawdę bardzo dobrze. Więc jest to naprawdę niewielki odsetek tego, czym jest dawka nominalna. Ale przejdźmy do dawki emitowanej. Z kolei dawka emitowana to jest dawka, którą złapiesz za ustnikiem inhalatora. Bo jak mamy na przykład inhalator ciśnieniowy, z tego inhalatora wylatuje aerozol. On ma pewien tam taki stożek pod kątem, którym ten aerozol wylatuje, jest wyrzucany z inhalatora, jeżeli on jest bardzo rozwarty to wtedy znaczna część tego aerozolu może zostać w ustniku. No i to już nie będzie dawka, którą przyjmie pacjent. To, co będzie za ustnikiem, będzie stanowiło dawkę emitowaną, tą, która opuściła inhalator, natomiast następnie mamy dawkę, która zdeponowała się w układzie oddechowym, to to jest dawka, która zdeponowała się w jamie ustnej, w gardle, w krtani, w oskrzelach i tak dalej, czyli wszędzie, natomiast dla nas najważniejsze jest ta, która zdeponowała się w dolnych drogach oddechowych. No bo ta, która jest w jamie ustnej, nie będzie leczyć pacjenta, ona będzie odpowiadała za działania niepożądane miejscowe, ale nie za efekty, za skuteczność tej terapii u pacjenta na przykład z astmą. Więc no, jak widzisz, dawka dawce nierówna i nie możemy utożsamiać dawki nominalnej z dawką, która leczy pacjenta.

Pacjenta leczy dawka zdeponowana już w układzie oddechowym.

Tak jest, to, co się zdeponuje w układzie oddechowym. Ja zaznaczam najczęściej, że to, co zdeponuje się w dolnych drogach oddechowych, bo cały czas myślimy o pacjencie z astmą czy z POChP, natomiast terapia inhalacyjna wykorzystywana jest też na przykład w zapaleniu krtani, to wtedy będziemy preferować tą depozycję trochę wyżej w krtani, no wtedy ten lek będzie skuteczniejszy u tego pacjenta, więc ta depozycja no zależy też od tego, jaka jednostka chorobowa, którą chcemy, którą chcemy leczyć, więc możemy tym sobie jakoś tam też sterować.

Szanowni Państwo, gdy mówimy o terapii inhalacyjnej, właśnie o aerozoloterapii jednym wdechem, to oczywiście bardzo ważny jest też inhalator, aby to wszystko odpowiednio zadziałało, zgodnie z tymi zasadami, o których mówi doktor Kamil Janeczek. W kolejnym naszym spotkaniu, kolejnym podcaście mowa będzie o inhalatorach ciśnieniowych dozujących. Już teraz gorąco Państwa zapraszamy na to spotkanie.

Oczywiście, zapraszamy.

Kamil Janeczek. Bardzo dziękuję Kamilu i do zobaczenia wobec tego.

Bardzo dziękuję. Do zobaczenia. Do zobaczenia Państwu.