Inhalatory suchego proszku (DPI) - wstęp + DPI generacja I (kapsułkowe). Część 3/7

Krótki przewodnik po inhalatorach suchego proszku. Doktor Janeczek z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w rozmowie z redaktorem Michałem Dobrołowiczem.

Audio icon

Inhalatory suchego proszku (DPI) - wstęp + DPI generacja I (kapsułkowe). Część 3/7

Krótki przewodnik po inhalatorach suchego proszku. Doktor Janeczek z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w rozmowie z redaktorem Michałem Dobrołowiczem.

Audio icon

0:00

0:00


Transkrypcja nagrania:

O aerozoloterapii na jednym wdechu – takie jest hasło naszych spotkań. To już trzecie spotkanie. Właśnie teraz z doktorem Kamilem Janeczkiem, wykładowcą Szkoły Aerozoloterapii. Dzień dobry, Kamilu.

Dzień dobry, cześć! Dzień dobry, Państwu.

Kamil również jako lekarz reprezentuje Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie. Rozmawiamy o inhalatorach, rozmawiamy o poprawnej aerozoloterapii, o tym, co Państwo mogą zrobić w swoich gabinetach, żeby to przebiegło skutecznie, żeby Pacjent miał jak największą szansę na korzyść, na poprawę swoich rokowań właśnie dzięki skutecznej, poprawnie stosowanej aerozoloterapii. Umawialiśmy się na jeden temat właśnie w ramach tego naszego spotkania, tego, które Państwo teraz oglądają, czyli inhalatory suchego proszku. I mam taką propozycję, Kamilu, zrobimy trochę tak jak na egzaminie na prawo jazdy, czyli najpierw teoria, a potem pojedziemy w miasto, czyli potem ta część praktyczna będzie. Zacznijmy od teorii. Ile jest tych inhalatorów suchego proszku, bo ja, tak zacząłem liczyć przed naszym spotkaniem i doliczyłem się już liczby dwucyfrowej.

Masz rację.

To dobry był algorytm?

Tak, jesteś dość dobry z matematyki. To dobry algorytm. Niestety my często, niestety mamy ich aż tyle. Bardzo często mówimy, że Polska jest zaproszkowionym krajem, bo mamy aż 19 typów inhalatorów suchego proszku. Co nie znaczy, że jest dobrze, że jest, w czym wybierać. Wręcz przeciwnie, bo taką złotą zasadą terapii inhalacyjnej jest to, że jeżeli musisz zalecić pacjentowi różne leki, to zalecaj te leki, w tym samym typie inhalatora. A niestety wśród tych 19 jest tylko niewiele, które oferują nam pełną, tą paletę, gamę leku. Jest ich kilka dosłownie. Są takie, gdzie jeden inhalator to tylko jeden lek. Więc tej złotej zasady on nie spełnia. Ale to aż 19 typów.

W DPI to jest ta część teoretyczna, szanowni Państwo, ale powoli zaczynam przychodzić do tej praktycznej tego naszego, no nie egzaminu, ale spotkania, które porównuję do egzaminu na prawo jazdy. W DPI, o których mówimy, bo to jest ten skrót, który oznacza inhalatory suchego proszku, DPI, w nich tym nośnikiem leku, jeśli dobrze rozumiem, jest laktoza, prawda?

Tak, jest laktoza.

Te cząstki leku są niejako przyklejone do laktozy, a skoro laktoza, to od razu wzbudza wiele pytań w gabinetach, co pewnie sam słyszysz od pacjentów. To jak do tego podejść? Jak podejść, jeśli ktoś podchodzi z dystansem, mówiąc delikatnie, właśnie do laktozy, na przykład nie toleruje jej? Każdy inhalator suchego proszku ma tą laktozę. To są duże cząstki laktozy, na powierzchni której znajdują się dopiero cząstki leku. Ta laktoza, my ją nazywamy, nośnikiem. Ona niesie niesie ten lek. No ale właśnie pojawia się pytanie, co z pacjentem, który laktozy nie toleruje? Nic. Ten pacjent normalnie może ten inhalator stosować.

Bez żadnych ograniczeń, zmiany sposobu?

Bez żadnych. Sytuacja wygląda tak, że zawartość laktozy w inhalatorach jest różna. W jednej dawce leku inhalowanego może to być mniej niż 1 miligram, w przypadku leku, który zawarty jest na przykład w inhalatorze Turbuler. Ale może być to, średnio to jest nawet 10-15 miligramów, ale są takie jak Elipta, gdzie jest to od 20 do 25 miligramów na dawkę. Ale we wszystkich ChPL-ach, czyli charakterystyce produktów leczniczych tych inhalatorów, tych produktów inhalacyjnych, jest informacja, że taka ilość laktozy nie powoduje objawów u pacjentów, którzy laktozy nie tolerują. Ale wyjątek jest, jeżeli jest to już pacjent z alergią na białka mleka krowiego. Laktoza w tych inhalatorach jest zanieczyszczona przez właśnie białka mleka krowiego i już tych inhalatorów u pacjentów z alergią na białka mleka krowiego stosować nie będziemy, ale pacjent z nietolerancją laktozy jak najbardziej może korzystać z inhalatorów suchego proszku.

Gdy mówimy o tej części praktycznej, jaka jest ta prawidłowa, szanowny panie doktorze Kamilu, technika korzystania właśnie z inhalatorów suchego proszku DPI? Jaka jest różnica, jak gdyby porównać DPI do PMDI. Na czym ona polega?

Więc tak, przede wszystkim taka różnica, która którą lekarze zauważają, zawsze o niej pamiętają, to jest ta siła wdechu. Inhalator ciśnieniowy, o którym mówiliśmy sobie już, to ten wdech ma być spokojny i powolny. W przypadku inhalatora suchego proszku jednak to musi być mocny, głęboki wdech. Pamiętajmy, że oczywiście mamy wiele jeszcze innych kroków, które składają się na technikę inhalacji, bo musimy najpierw inhalator przygotować, odmierzyć dawkę leku, następnie pacjent musi zrobić wydech, tak jak i w PMDI, zrobić to miejsce w układzie oddechowym, dlatego leku, więc robi wydech, następnie bierze ustnik do ust, obejmuje szczelnie wargami i wykonuje mocny, głęboki wdech, i znowu zatrzymuje. Zatrzymuje na 6-10 sekund, po czym robi spokojny wydech. To zatrzymanie też jest bardzo istotne. To zatrzymanie, co ono daje pacjentowi? Wyobraź sobie, że jak lek jest w układzie oddechowym, pacjent wstrzyma oddech, co się dzieje? Wtedy no nie ma przepływu powietrza i ten lek jeszcze tam ma szansę gdzieś osadzić się w tym układzie oddechowym, zgodnie z grawitacją, on osiada, my mówimy, że to jest mechanizm sedymentacji, on jeszcze gdzieś tam na ściankach tego układu osiądzie. Bo gdyby pacjent zrobił wdech, wydech, no to on wyrzuci z powrotem na zewnątrz do atmosfery ten lek, który w zasadzie pobrał. Także to wstrzymanie oddechu ma również istotne znaczenie dla naszych pacjentów.

Powiedziałeś przed chwilą, cytuję: mocny wdech co to w praktyce oznacza i czy ten mocny wdech jakoś zależy też od typu inhalatora?

No niestety tak, nie jest to wszystko jedno, jak mocny wdech.

Nie ma uniwersalnego, jednego, mocnego wdechu. Nie ma, nie ma uniwersalnego, jednego, mocnego wdechu. W zasadzie no każdy typ inhalatora ma swój mocny wdech. Musimy pamiętać o tak zwanym minimalnym przepływie wdechowym. Każdy inhalator suchego proszku ma coś takiego jak minimalny przepływ wdechowy i pacjent musi osiągnąć ten minimalny przepływ wdechowy, aby doszło do dwóch zjawisk: pierwsze zjawisko to jest deagregacja, a drugie to jest aero.., a przepraszam, widzisz, jakie trudne słowo, aerolizacja. Deagregacja to jest rozbicie dużych brył proszku na drobniejsze, z kolei proces aerolizacji to jest jakby upowietrznienie tego proszku, dźwignięcie tego proszku. No czyli żeby powstał aerozol, co musi zrobić pacjent? No pacjent musi pokonać ten minimalny przepływ wdechowy. No i w przypadku tych inhalatorów jest to różna, różna wartość.

My dziś z doktorem Kamilem Janeczkiem używamy tych wszystkich, Kamilu, trudnych słów: aerozoloterapia, aerolizacja, tak?

Tak.

Używamy trudnych słów, żeby Państwu było łatwiej w Państwa gabinetach

Nawet aerozolizacja.

Aerozoloterapia aerozoloterapia.

Tak jest. Kamilu i Państwo, którzy są z nami, lekarze, którzy chcą, aby to wszystko poprawnie przebiegało. Z jednej strony Państwo często pytają, gdy patrzyłem na te pytania właśnie o to, jak poprawnie stosować inhalatory, a z drugiej strony, jak sprawdzić potem, jak kontrolować tego pacjenta, czy on sobie z tym radzi, czy czy osiąga, czy jest jakiś parametr, czy mógłbyś zarekomendować coś, jak to skontrolować. Jak powiedzieć to sprawdzam.

Kluczowe jest właśnie sprawdzenie, czy pacjent zrobi ten mocny wdech, czy zrobi mocny wdech w stosunku do danego inhalatora. I do tego służą proste gwizdki, które każdy z nas ma w swoim gabinecie. Proste gwizdki ćwiczeniowe, jak na przykład ten, one są dedykowane konkretnym inhalatorom. To nie będzie taki uniwersalny do wszystkich tych 19 typów. Ten jest akurat dedykowany inhalatorowi typu turbuhaler, czyli jego opór odpowiada oporowi inhalatora turbuhaler. Jeżeli pacjent wykona minimalny przepływ wymagany dla tego typu inhalatora, usłyszy dźwięk. Będzie nam gwizdało. No i to jest proste urządzenie, a jak wiele mówiące o tym, czy pacjent sobie będzie radził z tym inhalatorem. Gwizda to znaczy, że pacjent robi odpowiednio mocny mocny wdech. Także proste rozwiązanie, a jakże skuteczne.

W ostatnich tygodniach, miesiącach śledziliśmy Mundial. Państwo pamiętają, ten gwizdek grał dużą rolę. Tutaj też jego rola jest bardzo duża. Pojawia się jeszcze kolejne pytanie, Kamilu, szanowny panie doktorze Kamilu, bo Państwo zwracają uwagę i nawet pacjenci na to zwracają uwagę, że inhalatory kapsułkowe, bo te też są takimi używanymi prawda, jeśli mówimy o DPI, prawda? Chyba to jest DPI generacji pierwszej, chyba tak się mówi…

Tak jest, mamy trzy generacje. Generacja pierwsza to właśnie jednodawkowe. My je dzielimy ze względu nas liczbę dawek. Jednodawkowe, czyli za każdym razem muszę coś tam wsadzić, pobieram, usuwam. Druga dawka, wsadzam, najczęściej to są kapsułkowe. My mamy generację drugą, to już są wielododawkowe. Ale ten lek jest różnie upakowany. W blistrach mamy generację drugą A, blistrowe, w rezerwuarze, czyli w dużym pojemniku, no to będzie generacja druga B i tutaj mamy właśnie te rezerwuary. Generacja trzecia to są tak zwane aktywne. Tu nie wspominałem jeszcze o tym, ale inhalatory z tego proszku dzielimy na dwie duże grupy: pasywne i aktywne. Pasywne i aktywne, i to właśnie tutaj decyduje o tym, jak dzieje się, jak następuje ta deagregacja, o której wspomniałem, czy aerolizacja. Jeżeli do tego jest potrzebny mocny wdech chorego, to mówimy o inhalatorze pasywnym. Jeżeli ten wdech nie musi być już taki mocny jak w przypadku pasywnych, mówimy o aktywnych. I te aktywne to jest właśnie ta generacja trzecia.

A gdzie tu pojawiają się inhalatory kapsułkowe?

Pierwsza generacja.

Jednodawkowe, czyi pasywne. Bo pasywne to są jednodawkowe, czyli pierwsza i druga generacja. Aktywne – generacja trzecia.

My wiemy od Państwa, od lekarzy, którzy są z nami, że Państwo często słyszycie od swoich pacjentów, że te inhalatory kapsułkowe różnią się długością ustnika – tu jest dłuższy, tu jest krótszy. Czy to ma jakieś znaczenie?

Dla pacjenta może mieć. Tu mam z krótkim ustnikiem, to są ta zwane właśnie kapsułkowe nowej generacji. Są też starej generacji, na przykład, aerolizer. To jest inhalator z dłuższym. Ten nowej generacji mają krótsze ustniki. Co to daje? To jest bardzo ważne dla pacjenta. Ułatwia mu inhalację, a to bardzo ważne. Ta inhalacja jest łatwiejsza. Wdech, który musi zrobić, nie musi być aż tak mocny, jak mówiliśmy wcześniej, co więcej, te inhalatory jeszcze różnią się takimi dwoma co najmniej elementami. Po pierwsze, w środku są takie igły. Te igły służą do przebicia, do przebicia kapsułki. W tym przypadku nowej generacji są to dwie igły. W przypadku starej – po cztery z każdej strony, czyli mamy osiem. Co więcej, tu, w nowej generacji, igły są grubsze i bardziej ścięte.

Ja pokażę Państwu, bo Państwo nie widzą, to jest bardzo dobre, to są dwie igły z tych dwóch stron, prawda? A nie ma tych już z góry, tylko tutaj, tak?

Tak, to znaczy nie. W tych, wiesz, w tych starych generacji też są cztery z każdej strony – z jednej cztery i z drugiej cztery, one przebijają kapsułkę z dwóch stron. W tym przypadku jest po jednej – przebijają jedna igła z jednej i jedna, druga igła z drugiej strony. Jednak one są grubsze i bardziej ścięte i w tej nowej generacji zatem precyzja przebicia kapsułki jest dużo większa niż w starej generacji, co to daje? No daje to to, że jest mniejsza szansa, że pojawią się odłamy tej kapsułki, które pacjent zainhaluje, czyli pacjent ma inhalować sam lek, a nie kapsułkę. Zatem takie są podstawowe różnice między nową a starą generacją inhalatorów kapsułkowych, często zwanych też wśród lekarzy kominkowymi.

To ładna nazwa. Po inhalacji z inhalatora kapsułkowego pacjent powinien sprawdzić, czy zainhalował tę całą zawartość kapsułki i często z tego, co Państwo, lekarze, mówią jest tak, że jeśli to się nie udało, to pacjent wykonuje kolejną inhalację. Czy to jest poprawne działanie?

Tak nawet mówi ChPL, że po inhalacji otwórz, sprawdź. Jeżeli w kapsułce nadal jest proszek, wykonaj jeszcze jedną inhalację. No i tak w nieskończoność. Jednak my wiemy, że to nie jest do końca dobre dla pacjenta. Badania pokazują jednoznacznie, że kapsułka powinna być opróżniona jednym wdechem. I wtedy ta dawka, która jest emitowana z tego inhalatora, która się deponuje w układzie oddechowym, jest dawką powtarzalną. Inaczej to niestety nie wiemy tak naprawdę, co dociera do układu oddechowego. Zatem jednym, jednym wdechem.

DPI jednodawkowe to są nie tylko inhalatory kapsułkowe, prawda?

Tak, najczęściej tak jednak one nam się kojarzą. Mówimy, że kapsułkowy, no czyli ten jednodawkowy, ale warto pamiętać o jeszcze jednym, który inhalatorze, który mieści się w tej grupie. Inhalator ten nazywa się elpenhaler i to jest akurat blistrowy. Takie krótkie blistry z pojedynczą dawką. Pacjent sam za ten blister do inhalatora inhaluje, później go usuwa, kolejna dawka, musi wsadzić kolejny blister. Pamiętajmy, że to nie tylko jest oczywiście inhalator kapsułkowe, ale na przykład jeszcze elpenhaler, czyli blistrowe.

To mam taką propozycję dla Państwa i dla ciebie, drogi Kamilu. Weźmiemy pod lupę i przyjrzymy się właśnie inhalatorom blistrowym, które są cały czas inhalatorami suchego proszku, prawda? DPI tej generacji, generacji 2A blistrowe. Przyjrzymy się im w czasie naszego kolejnego spotkania, cały czas pod tym trudnym do wypowiedzenia, ale jakże ważnym hasłem, czyli właśnie o o tym, o czym dzisiaj mówimy, o tym, o czym Państwo chcą usłyszeć, o aerozoloterapii na jednym wdechu i spotkanie z panem doktorem, na które już teraz Państwa zapraszamy.

Zapraszamy, do zobaczenia.