Szanowni Państwo, przed chwilą, zanim włączyły się mikrofony, zanim uruchomione zostały kamery, zastanawiałem się, jaki jest główny cel naszego spotkania i doszedłem do wniosku, że to jest z jednej strony rozwijanie Państwa wątpliwości, a z drugiej strony uporządkowanie najważniejszych informacji z Państwa perspektywy, lekarzy praktyków, na temat aerozoloterapii. Trudne słowo, trudne słowo i trudne wyzwanie, ale chodzi przecież o takie informacje, o których często Państwo wiedzą, ale chodzi o to, by je uporządkować, by były one w taki sposób podane, aby nie było najmniejszych wątpliwości, jak stosować aerozoloterapię, jakie informacje przekazywać Państwa pacjentom. I to właśnie omawiamy razem z lekarzem praktykiem, z doktorem Kamilem Janeczkiem. Dzień dobry, Kamilu, szanowny panie doktorze.

Dzień dobry, dzień dobry Państwu.

Jesteśmy i kolejne tematy mamy dla Państwa, kolejne informacje, na których też wiemy, że Państwu zależy. Ten kolejny temat to inhalatory suchego proszku, generacja druga B, i to są te konkretne inhalatory, Kamilu, rezerwuarowe.

Tak jest.

Będę ci wdzięczny za takie szybkie przypomnienie, bo to są nasze spotkania, nasze rozmowy, które trwają kilka, czasami trochę więcej minut, w takiej bardzo dynamicznej formule, nie tylko wykładowej, ale takiej pigułki, dawki konkretnej informacji, czym są inhalatory suchego proszku właśnie tej generacji, o której mówimy, czyli dwójka i jeszcze literka b.

Tak jest, czyli znowu jesteśmy przy inhalatorach suchego proszku. Lek występuje w nich w postaci proszku. Mamy generację drugą, czyli są to już inhalatory wielodawkowe, i generację dokładnie drugą B, czyli rezerwuarowe. Mamy duży pojemnik, w tym pojemniku jest dużo proszku, a pacjent pewnym manewrem, naciśnięciem, przykręceniem, usypuje sobie tą jedną dawkę, którą ma, którą ma przyjąć. I to jest właśnie generacja druga B.

Na czym polega przygotowanie urządzenia właśnie przed inhalacją i ta prawidłowa technika inhalacji, gdy mówimy o tej grupie inhalatorów?

Więc tak, jeżeli chodzi o prawidłową technikę inhalacji, musimy najpierw inhalator przygotować, czyli myślę tutaj konkretnie o odmierzeniu dawki leku. Odmierzenie dawki leków w zależności od typu inhalatora może troszeczkę inaczej wyglądać. Dla przykładu inhalator Turbuhaler, odmierzenie dawki leku to jest przykręcenie tą podstawą w jedną, w drugą stronę. W przypadku inhalatora typu Easyhaler to jest naciśnięcie tym inhalatorem. Więc w każdym przypadku to odmierzenie dawki leku może trochę inaczej wyglądać. Kiedy inhalator jest już gotowy do tego, aby pacjent pobrał ten lek, co teraz już ten drugi etap, czyli zależny już niewątpliwie od pacjenta. Co musi zrobić pacjent? Pacjent musi zrobić wydech, o którym już sobie mówiliśmy, musi przygotować to miejsce w układzie oddechowym dla leku. Następnie pacjent umieszcza ustnik w jamie ustnej, obejmuje go szczelnie wargami i wykonuje wdech, mocny wdech, mocny głęboki wdech. Po czym na szczycie zatrzymuje na 6- 10 sekund do momentu odczucia dyskomfortu, po czym wykonuje spokojny wydech. Oczywiście pamiętajmy, że ten wydech przed inhalacją nie może być wydechem do inhalatora. To jest gdzieś wydech w bok, jeżeli chodzi o zakończenie, pacjent robi spokojny wydech, tak jak powiedzieliśmy sobie, i co dalej? Jeżeli musisz przyjąć jeszcze jedną dawkę, leku zrób minutę przerwy i powtórz te kroki raz jeszcze.

Niektórzy zastanawiają się, czy wstrząsnąć inhalatorem suchego proszku generacji 2B przed użyciem, przed inhalacją.

Tak, to częste pytania, czy wstrząsnąć ciśnieniowym? Wstrząsnąć. Czy wstrząsnąć suchym proszkiem, blistrowym? Lepiej nie wstrząsać, na pewno nie po odmierzeniu już dawki leku. Natomiast, jak to jest w przypadku inhalatorów właśnie tej generacji drugiej B, czyli rezerwuarowych? No to już nie jest to takie proste, ponieważ są takie inhalatory, gdzie trzeba wstrząsnąć. Ten brak tego wstrząśnięcia inhalatorem może, no powiem krótko, źle się skończyć dla pacjenta. Natomiast są też takie, gdzie wstrząsać nie wolno. Na pewno pamiętajmy znowu o tym, że po odmierzeniu już dawki leku, inhalatorem nie wolno wstrząsać, ponieważ znowu tracimy ten lek, wysypujemy ten proszek.

Czyli podobnie jak przy blistrowych, prawda?

Tak jest, po odmierzeniu. Natomiast są takie inhalatory, jak Easyhaler, gdzie wstrząśnięcie tym inhalatorem przed odmierzeniem dawki leku jest bardzo ważne. Tam są słabe zabezpieczenia przed wilgocią, ten proszek się zbryla, tym samym to wstrząśnięcie tym inhalatorem typu Easyhaler to jest mechaniczne rozbicie tych brył. I to jest bardzo ważne. Później dopiero odmierzamy dawkę leku i pacjent inhaluje. A co się dzieje, kiedy nie dochodzi, pacjent nie wstrząśnie? Wtedy ta dawka, która jest dostarczana do układu oddechowego, może być nawet dwukrotnie mniejsza. Zatem to wstrząsanie tu jest kluczowe.

Słucham cię uważnie, Kamilu, szanowny doktorze Kamilu, i zauważyłem, że to hasło, które często powtarzasz, bo ono jest po prostu istotne i wszyscy o tym wiemy, to jest to odmierzenie dawki leku. Jak to wobec tego prawidłowo zrobić? Jak odmierza się dawkę leku w Turbuhalerze?

W Turbuhalerze? No, tutaj mam go przed sobą akurat, więc w przypadku Turbuhalera do odmierzenia dawki leku służy ta podstawa, to czerwone akurat w przypadku tego produktu pokrętło. Pacjent musi przekręcić w jedną, a następnie w drugą stronę, i w tym momencie dochodzi do odmierzenia dawki leku. Ważne, w pozycji pionowej. W przypadku inhalatorów rezerwuarowych odmierzajmy zawsze tą dawkę leku w pozycji pionowej, co daje nam gwarancję, że odpowiednia dawka została odmierzona. Odmierzanie w innym, pod innym kątem może wiązać się z tym, że odmierzana jest mniejsza dawka niż ta zamierzona.

Tutaj nie wiem, czy Państwo usłyszeli, bo nasze mikrofony są czułe, ale nie wiem, jak bardzo, było takie „klik”, takie kliknięcie, to jest ważne. Moje ucho to wyłapało i zacząłem się zastanawiać…

To jest dla nas bardzo ważne, to jest dla pacjenta stosującego sygnał o tym, że no właśnie robi dobrze. Zaznaczmy jeszcze jedno, bo pacjenci często mówią, a w którą stronę ja mam najpierw przekręcić? Czy to w ogóle ma znaczenie, czy w prawo, czy w lewo?

Nie ma znaczenia, czy mam zrobić najpierw w prawo, czy najpierw w lewo. Nie ma znaczenia, w tą stronę, w którą może najpierw, więc, czy przekręcę najpierw w lewo, czy przekręcę najpierw w prawo, nie ma znaczenia. Ważne jest to, że mam przekręcić w jedną i w drugą stronę, do oporu, w jedną, w drugą, i mam usłyszeć kliknięcie. I też nieważne, czy usłyszę to kliknięcie, przekręcając w jedną stronę, czy w drugą stronę. To nie ma znaczenia. I w przypadku tego inhalatora jest taki zapis w ChPL-u produktu dostępnego w tym inhalatorze, że to nie ma znaczenia, w prawo, w lewo, kiedy kliknięcie usłyszysz, ma przekręcić do opor w jedną, w drugą.

Czasami pojawia się takie pytanie od pacjentów, zwłaszcza od kobiet, osób Słabszych, mówiąc wprost, czy wystarczy siły, siły w dłoniach, siły w palcach dłoni, żeby przekręcić. Czy to ma znaczenie, czy jest jakaś minimalna siła, którą pacjent musi mieć, żeby dać sobie radę, mówiąc wprost?

Tak, no w inhalatorach terapii inhalacyjnej dość wiele się dzieje. Bada się przeróżne rzeczy. Jedną z takich ciekawych rzeczy, która została przebadana, jest siła, jaką pacjent musi mieć w palcach, żeby obsługiwać dany inhalator. Ta siła w tym badaniu oczywiście została wyrażona w niutonach. I co się okazało, że jeżeli pacjent stosuje inhalator ciśnieniowy, to ta siła w jego palcach musi być zdecydowanie większą, tam musi nacisnąć, w porównaniu z inhalatorami suchego proszku. Tam w tym badaniu było to rzędu 30 do 40 niutonów. Taka musi być siła w palcach, aby obsłużyć inhalator ciśnieniowy. Natomiast w przypadku inhalatorów swojego proszku, gdybyśmy zastanowili się nad różnymi typami, to te, które wymagają większej siły, to są kapsułkowe. No tam widziałeś, trzeba włożyć kapsułkę, przebić ją i tak dalej. I to też jest rzędu 35-40 niutonów. Gdzie pozostałe inhalatory suchego proszku, to jest z reguły poniżej 10 niutonów, czyli zdecydowanie mniejsza siła, która jest wymagana. A to może mieć znaczenie, dla pacjenta pediatrycznego, dla pacjenta w podeszłym wieku, czyli dla pacjenta z chorobami na przykład stawów, w tych przypadkach to może mieć, może mieć znaczenie.

Spróbujemy też Państwa odrobinę zaskoczyć, bo nie zawsze pojawia się wątek, który teraz chcemy poruszyć i po który chcemy sięgnąć: ślad węglowy a inhalatory, bo ten ślad węglowy pojawia się w różnych dyskusjach. Kamilu. Czym jest ten ślad węglowy? No i inhalatory, rozumiem, też się z tym śladem węglowym wiążą, ale zakładam, że skoro mamy różne inhalatory, to różny jest też ślad węglowy? Czy mamy jakieś konkretne badania, konkretne dowody na ten temat?

Oczywiście, no to bardzo chyba popularny temat, jeżeli chodzi o ślad węglowy, czyli tą emisję. Jeżeli chodzi o emisję gazów cieplarnianych do atmosfery, no i ten świat aerozoloterapii też się zainteresował tym pojęciem śladu węglowego, bo niewątpliwie inhalatory ten ślad węglowy jakiś tam odciskają. I najczęściej lekarzom kojarzy się ten ślad węglowy z samym używaniem inhalatora. Jednak musimy pamiętać, że na ślad węglowy inhalatora składa się wiele elementów, począwszy od samego surowca, przez produkcję tego inhalatora. No on skądś musi przyjechać, przylecieć, czyli transport, następnie dopiero używanie tego inhalatora i jeszcze utylizacja, zatem tych elementów składających się na ślad węglowy jest wiele. Natomiast pytałeś o to, jakie są różnice w tym śladzie odciskanym przez różne inhalatory?

Bo rozumiem, że są?

Są. Tak, porównujemy znowu dwie grupy: PMDI, inhalatory ciśnieniowe dozujące i inhalatory suchego proszku. Suchy proszek to jest zdecydowanie mniejszy ślad węglowy. Są oczywiście badania, które pokazują, jaki to jest ślad węglowy. W przypadku inhalatorów suchego proszku taki miesiąc, przez który pacjent stosuje inhalator suchego proszku, bo z reguły to jest inhalator na miesiąc, takiego regularnego leczenia, to jest mniej więcej kilogram emisji CO2 do atmosfery. W przypadku stosowania ciśnieniowego dozującego to jest 20 kg, 20, a nawet ponad 20 razy większy może być ten ślad węglowy, który odciska inhalator ciśnieniowy dozujący.

Pacjenci pytają też często, o czym Państwo doskonale wiedzą, o działania niepożądane. Pacjenci obawiają się działań niepożądanych związanych właśnie z terapią wziewną, głównie steroidami, te miejscowe działania niepożądane, pacjenci często słyszą, że gdzieś tam się pojawiły, mowa jest o grzybicy, chociażby, i to od razu budzi obawy. Co mógłbyś powiedzieć, co odpowiadać pacjentom na takie pytania, wyrażone wprost w gabinecie obawy: pani doktor, panie doktorze, a czy będą objawy niepożądane, a czy grozi mi grzybica na przykład? Bo takie pytania padają.

Zacznijmy od tego, od czego zaczęliśmy w ogóle cały ten cykl naszych rozmów. Edukacja. To jest najważniejsze.

Bo taki jest cel naszego spotkania.

Oczywiście. Jeżeli pacjent inhalował steroid, co musi zrobić? Wypłukać jamę ustną, umyć zęby. Małe dziecko? No dajmy mu coś do picia, żeby po prostu przepłukał tą jamę ustną. No i to ryzyko już wtedy ono oczywiście się obniża. Jednak pamiętajmy, że wybierając inhalator my też możemy troszeczkę sterować tym ryzykiem miejscowych działań niepożądanych. Wspomniałeś o grzybicy? Tak, to jest najczęstsze działanie miejscowe, niepożądane działanie stosowania steroidów wziewnych, ale pamiętajmy też o takich jak dysfonia, czyli zmiana barwy głosu, zmiana głośności tego głosu, co może się również zdarzyć w przypadku stosowania steroidów wziewnych. I teraz który inhalator może się wiązać, wiązać z większym ryzykiem. Oczywiście PMDI, jak również DPI, no z samej racji stosowania sterydu to ryzyko większe będzie niż jeżeli pacjent nie stosuje terapii inhalacyjnej, ale pacjenci stosujący PMDI mają z reguły większe ryzyko miejscowych działań niepożądanych. Dlaczego? Bo tutaj ten problem z koordynacją, z reguły większa depozycja leku w górnych drogach oddechowych, w jamie ustnej, tym samym większe ryzyko właśnie tych miejscowych działań pożądanych. Są badania, które oczywiście porównują te zagadnienia i badania pokazują, że stosowanie inhalatora suchego proszku to jest mniej więcej ryzyko, jeżeli chodzi o ryzyko grzybicy czy też dysfonii, trzykrotnie większe niż jeżeli nie stosujemy terapii inhalacyjnej. Natomiast w przypadku inhalatorów ciśnieniowych dozujących, to jest pięcio-, sześciokrotnie większe ryzyko. Zatem między inhalatorami suchego proszku a ciśnieniowymi mamy istotną różnicę w tym, w tym zakresie. Bardzo chciałbym, Kamilu, żebyś w tej części jeszcze na jedno pytanie odpowiedział, jedną wątpliwość rozwiał: jak jest z zamianą DPI. Czy można zamieniać w prosty sposób, czy to jednak jest wyzwanie, problem. Może lepiej tego w ogóle nie robić?

To jest bardzo moje ulubione zdanie, że inhalatorów nie należy zamieniać w prosty sposób, bo one nie są tożsame. To bardzo ważne, choć z punktu widzenia farmaceuty to jest możliwe, że on zamieni nam w aptece lek jeden na inny. No bo w środku jest to samo, ten sam lek, w tej samej dawce, no więc są one z tego poziomu jakby równoważne, ale tak nie jest. Jest jeszcze inhalator, który ma dużo do powiedzenia. I mamy taki lek, który jest na przykład w inhalatorze suchego proszku blistrowym, który zawiera salmeterol, lek rozszerzający drogi oddechowe, długo działający, który jest tam dostępny w dawce 50 mikrogramów. I mamy dokładnie to samo, ten sam lek, w tej samej dawce, ale w innym inhalatorze, kapsułkowym. A co wychodzi z tych inhalatorów? Zupełnie dwie różne chmury, dwie różne charakterystyki różniące się MMAD, różniące się FPF, o czym już mówiliśmy, zatem te ci pacjenci mogą się leczyć różnie, czyli nie możemy zamieniać inhalatorów z pewnością w prosty sposób.

Doktor Kamil Janeczek i uporządkowane informacje przydatne dla Państwa pacjentów, przydatne dla Państwa praktyki. Kamilu, powiedziałeś przed chwilą o tej edukacji, jej wadze, edukujemy Państwa i cieszymy się, że Państwo jesteście otwarci na tę nową wiedzę, od specjalisty, od eksperta, a jednocześnie to jest tak, że Państwo powinni edukować w swoich gabinetach, a jeśli dobrze pamiętam, jeden z wniosków, który podałeś, Kamilu, to 80% użytkowników inhalatorów. Tu akurat mowa o PMDI z tego, co pamiętam, prawda? 80%, zdecydowana większość pacjentów popełnia błędy w czasie tej inhalacji. To działanie leku, rozumiem, że jest mniej skuteczne przez to, ten lek gorzej działa albo czasami w ogóle nie działa. Co wobec tego mówić pacjentom konkretnie, w gabinecie? Jak ich instruować, jak edukować, żeby to było skuteczne. Będą nie tylko twarde dane, ale też doświadczenia Kamila, o których, mam nadzieję, usłyszymy, które Państwo możecie śmiało wykorzystywać w Państwa gabinetach, bo o to chodzi, aby Państwo te informacje śmiało wykorzystywali w swojej praktyce. Podkreślamy cały czas, z korzyścią dla Państwa pacjentów, i na takie spotkanie, panie doktorze, szanowny Kamilu, zapraszamy już teraz Państwa. Doktor Kamil Janeczek, jesteśmy umówieni na tę rozmowę. Mam nadzieję, że również z Państwem, do zobaczenia wobec tego.