Najważniejsze informacje dla Państwa, dla lekarzy praktyków, na temat aerozoloterapii, czyli na temat terapii inhalacyjnej właśnie w ramach tego cyklu i naszych spotkań z panem doktorem Kamilem Janeczkiem. Dzień dobry, Panie Doktorze, Szanowny Kamilu.

Dzień dobry, cześć!

W tym spotkaniu i w tej części obiecaliśmy Państwu temat, który wiemy, że Państwa mocno zainteresował: inhalatory i bardzo konkretna część, i bardzo konkretny segment, można by było powiedzieć, tych inhalatorów, bo chodzi o inhalatory ciśnieniowe, dozujące, PMDI. I Państwo często sygnalizują, że nie tylko konkretne teorie medyczne dla Państwa się liczą i są ciekawe, ale też historie. I mam wrażenie, Kamilu, że za historią właśnie tego inhalatora, tego typu inhalatorów, stoi bardzo interesująca ludzka historia. Historia pewnej pacjentki, tak?

Tak jest, a nawet coca-coli. Tak naprawdę historia tych inhalatorów zaczyna się w 1956 roku. Mała dziewczynka, 12-letnia Suzi, która chorowała na astmę, miała astmę, leczyła się z powodu tej choroby bardzo niewygodnym sprzętem. Miała nebulizator, taki gruszkowy, duży, nieporęczny, który ma, mógł łatwo się uszkodzić. I bardzo często podglądała swoją mamę, która układa włosy lakierem. I raz zapytała swojego ojca, czy no nie dałoby się tych leków wsadzić do czegoś takiego, żeby ona sobie też tak mogła sobie psykać do jamy ustnej, żeby inhalować ten lek. No i tak to się zaczęło. Jej ojciec, jej ojciec George Mason, który był dyrektorem obecnego Free and Drug Delivery System, zadał to zadanie swojemu głównemu chemikowi, Irvowi, który pracował w firmie produkującej też butelki do coca-coli, takie szklane, gruszkowe, i to w tej butelce powstają pierwsze prototypy tego inhalatora. Do tej butelki coca-coli podłączono dozowniki z przemysłu kosmetycznego, który się wtedy świetnie rozwijał, no i powstał tak inhalator ciśnieniowy dozujący.

I zadziałało z tym sprzętem.

I zadziałało, i zadziałało, a później kolejne, już no te, które, z którymi się bardziej nam kojarzą te inhalatory, kształty tego inhalatora, pojawiają się z lekami i tak dalej. Także 56 rok, mała dziewczynka.

Ponad pół wieku temu. Ja zapytam od razu tak trochę w kontrze. Czy są jakieś wady, usterki tego typu inhalatorów, które widzisz jako lekarz praktyk.

Zacznijmy od tego, że każdy sprzęt, o którym będziemy rozmawiać, każdy inhalator ma zalety, no ale będzie miał też i swoje wady. No nie jesteśmy w stanie podać przykładu takiego inhalatora, który byłby pozbawiony tych wad, każdy jakieś ma. Jeżeli chodzi o inhalatory ciśnieniowe, niewątpliwie tym problemem, który jest największy dla pacjentów, jest potrzeba skoordynowania. Co to znaczy? Pacjent musi skoordynować moment wyzwolenia leku z inhalatora ze swoim wdechem, bo wyobraź sobie, że na przykład pacjent naciska, a później robi wdech. No, co się dzieje z lekiem? Głównie deponuje się w górnych drogach oddechowych, połyka ma w przewodzie pokarmowym.

I mówi, że źle smakuje, tak? I mówi, że źle smakuje. Pacjent ma bardzo niewiele czasu na to, żeby skoordynować, bo ten aerozol, który wylatuje z inhalatora, to jest mniej więcej 0,15-0,36 setnych sekundy, czyli pacjent ma mniej niż pół sekundy, żeby skoordynować, czyli opóźnienie o pół sekundy wdechu w stosunku do wyzwolenia leku to jest dramatyczny wzrost depozycji leku w górnych drogach oddechowych. Zatem ta koordynacja jest kluczowa, ale też i kolejne elementy inhalacji, czyli to, że ta inhalacja ma być powolna, spokojna, ma trwać cztery sekundy, później pacjent ma zatrzymać na szczycie wdech na 60 sekund, mówimy teraz też do momentu odczucia dyskomfortu. To wszystko może, może być, sprawiać problemy pacjentom. Ale niewątpliwie ta koordynacja, potrzeba tej koordynacji jest, jest tutaj kluczowa.

Większość właśnie inhalatorów PMDI, czyli tych ciśnieniowych, dozujących, nie posiada licznika dawek. To jest ta różnica, o której często lekarze mówią, gdy porównuje się do inhalatorów suchego proszku. Czy to jest problem, brak tego licznika dawek? Problem, z tego, co widzisz w gabinecie z perspektywy pacjenta, czy niekoniecznie?

Znaczy tak, powiem, może zacznę tak. Jest wiele badań, które porównują preferencje pacjentów. Pacjenci bardzo często zaznaczają, że oni preferują inhalatory suchego proszku. Dlatego, że tam są liczniki dalej, a tutaj, no w większości tych liczników nie ma.

Lubimy, żeby było widać.

Tak, lubimy, żeby było widać, ile jest. Ale z kolei z drugiej strony, to jest moje zdanie, jeżeli pacjent stosuje dany inhalator regularnie, rano, wieczór, rano, wieczór, i wie, że w tym inhalatorze jest 120 dawek, no to wie, że mu to starczy na dwa miesiące. No gorzej, jeżeli pacjent stosuje ten lek doraźnie. Dzisiaj przyjmę dwie dawki, jutro jedną, w następnym tygodniu pięć, później nie przyjmę, no to później już, po jakimś czasie, nie wiem, ile tych dawek jeszcze zostało, więc wtedy to może być problematyczne. Ale pamiętajmy, że można to w pewien sposób rozwiązać. No inhalator ciśnieniowy. No i na przykład takim rozwiązaniem jest taka, taka nakładka, którą podpinamy do inhalatora ciśnieniowego, wpisujemy tu, ile dawek leku, ile dawek tego leku dostępnych jest w inhalatorze, no i później pacjent przyjmuje lek, a licznik odmierza, odmierza liczbę dawki, liczbę dawek. I wiemy, ile tych dawek tam jeszcze w środku zostało. Ale wracając jeszcze do tego problemu właśnie braku licznika, jest takie świetne badanie, bardzo je lubię, które pokazuje, jak pacjenci sobie radzą, jeżeli nie ma licznika dawek. To było badanie, w którym pacjent miał ocenić, tak wziąć do ręki inhalator ciśnieniowy, i tak poruszać nim i sprawdzić, ocenić, ile tam jeszcze dawek faktycznie jest. I okazuje się, że pacjenci z reguły jednak zawyżają tą liczbę dawek. Było pięć inhalatorów z różną liczbą dawek i okazywało się, że pacjenci mówili, że z reguły jest nawet od dwóch do pięciu razy więcej dawek, niż faktycznie było. Co więcej, oni mieli wskazać moment, kiedy uważają, że jest pusty i wyrzucają inhalator. I co się okazało, że na sto wyrzucanych inhalatorów, no to w zasadzie, jakby zebrać dawki z nich, to sześć było pełnych. No, czyli no spore marnotrawstwo, spore marnotrawstwo leku.

Zastanawiamy się dzisiaj, co robić, żeby tego marnotrawstwa nie było, żeby to wykorzystać maksymalnie, a żeby wykorzystać maksymalnie możliwości, jakie dają te inhalatory, zakładam, że podstawa to odpowiednia technika. Jaka jest ta rekomendowana przez ciebie technika właśnie inhalacji, jeśli mówimy o PMDI. Pierwszym elementem jest zawsze wstrząśnięcie tym inhalatorem. W większości są to zawiesiny. My musimy tą zawiesinę rozprowadzić, czyli wstrząsamy tym inhalatorem, to po pierwsze. Jeżeli to jest nowy inhalator, wyciągnięty z opakowania, zalecamy, aby pacjent pierwsze trzy, cztery dawki uwolnił do powietrza, bo to są takie dawki niepełne, takie tryskające, więc uwalnia je do powietrza. Chyba że też na przykład nie stosował długo tego inhalatora. Tydzień, nie było przerwy, to też pierwsze dawki powinny zostać uwolnione do powietrza. Co dalej? Bardzo ważnym elementem, o którym pacjenci zapominają, jest wydech. Pacjent musi… im się terapia inhalacyjna kojarzy z wdechem, a nie wydechem.

Tak.

Jednak pacjent najpierw musi zrobić wydech, musi zrobić miejsce w układzie oddechowym, aby przyjąć ten lek. Co dalej? Umieszcza oczywiście ustnik w jamie ustnej, obejmuje szczelnie wargami i jak już mówiliśmy, jednocześnie z momentem wyzwolenia leku, rozpoczyna powolny spokojny wdech, trwający około czterech sekund, po czym zatrzymuje na szczycie na 6-10 sekund i następnie robi spokojny wydech. Jeżeli musisz przyjąć jeszcze jedną dawkę leku, zaleca się 30-60 sekund przerwy, po czym te kroki powtarzasz, powtarzasz raz jeszcze. I tak wygląda ta prawidłowa technika inhalacji.

A powiedz, jak jest z wiekiem pacjentów? Pacjenci w jakim wieku mogą korzystać właśnie z tego typu inhalatorów, bo to wygląda na pewnego rodzaju wyzwanie. Czy dzieci, czy bardzo małe dzieci, czy niemowlęta też mogą?

Tak, to może zaskakujące, że taka trudna technika inhalacji, a w zasadzie każdy pacjent może skorzystać z tego inhalatora. Od, no powiedzmy, noworodka, czyli dziecko już w pierwszym miesiącu życia, po osoby w wieku podeszłym. Dlaczego? Ponieważ my możemy to życie ułatwić pacjentowi, dołączając do inhalatora ciśnieniowego komorę inhalacyjną. I wtedy już jakby pacjent jest po części zwolniony z tej koordynacji. Co nie oznacza, że pacjent uwalnia lek do komory inhalacyjnej, idzie sobie robi herbatę, wraca, inhaluje. No ale w miarę szybko to robi oczywiście, czyli uwalnia lek i inhaluje, bo ten lek oczywiście w komorze będzie zanikał, osiada na ściankach i pacjent go nie pobierze. Zatem niemowlę, dziecko w pierwszym roku życia, może korzystać. Mamy komorę inhalacyjną, która będzie miała maskę i wtedy oczywiście oddycha tak, jak potrafi, spokojnie. Maskę, do którego roku życia, często lekarze pytają, stosujemy. Tak mniej więcej do trzeciego roku życia. Później próbujemy przejść już na ustnik po trzecim roku życia, bo taka technika będzie skuteczniejsza, bo, jak mamy maskę, oddychamy też nosem, a nos jest czym? Znakomitym filtrem, więc będzie ten lek po prostu zatrzymywał. Więc jak tylko pacjent jest w stanie z nami współpracować, to oczywiście zalecamy komorę inhalacyjną z ustnikiem.

Każdy z nas na pewno zapamięta teraz to hasło: komora inhalacyjna. Jaka tu jest technika, gdy stosujemy komorę inhalacyjną i właśnie inhalator leku z PMDI, mówimy o tym inhalatorze, to, to, na co tutaj zwrócić uwagę, żeby nie popełnić błędu, żeby to zrobić zgodnie z regułami sztuki, poprawnie po prostu.

Małe dziecko, to do trzeciego roku życia, komora z maską, oddycha, jak potrafi, nic więcej nie jesteśmy w stanie tam uzyskać. A starsi?

Dziecko czwarty-szósty rok życia, próbujemy go już nauczyć, żeby zrobił powolny wdech, spróbował zatrzymać, na ile da radę, i powtórzy, niech powtórzy to dwa razy. Natomiast już takie dziecko siedmioletnie i starsze, no to ta technika powinna być podobna do techniki stosowania samego PMDI. Czyli co robi pacjent? Robi spokojny, pogłębiony wdech, zatrzymuje na tyle, na ile jest w stanie, do momentu odczucia dyskomfortu, i to będzie znakomita technika inhalacji.

W czasie naszego poprzedniego spotkania mówiliśmy o MMAD, czyli o tej średniej wielkości cząsteczki. Tutaj, Kamilu, bardzo dokładnie to omówiłeś. Często mówi się o tym i tego dotyczy jedno z wielu pytań od Państwa, które też Państwo sygnalizują, że właśnie w PMDI dostępne są glikokortykosteroidy superdrobnocząsteczkowe, które to MMAD mają bardzo małe. Dobrze rozumiem, prawda? Bardzo mała cząsteczka, czyli deponują się potem w tym układzie oddechowym głęboko, na pewno. Czy zatem te steroidy superdrobnocząsteczkowe są skuteczniejsze w porównaniu do tych steroidów o takiej, powiedzmy, bardziej typowej formulacji? Można tu wskazać jakąś różnicę?

To jest bardzo częste pytanie. No tak jak wspomniałeś, mamy superdrobnocząstkowe i te pozostałe, ja nazywam je steroidami typowej formulacji. Są one po prostu większe. Najczęściej w Polsce oczywiście stosowane są te trochę większe, to nie są jakoś bardzo większe, to są steroidy, które są, mają MMA D3, może cztery razy większe. MMAD superdrobnocząstkowego steroidu to jest około jednego, 1-1,5. A z kolei tych pozostałych 3,5, 4, 4,5 mniej więcej mikrometra. Natomiast znowu: czy będzie przewaga w klinice? Czy pacjent będzie odczuwał większe korzyści? I na to pytanie można łatwo odpowiedzieć, ponieważ niespełna rok temu, pod koniec XXI wieku, została opublikowana taka metaanaliza, która świetnie podsumowała badania, wykonane dotychczas badania, właśnie porównujące badania ze steroidami superdrobnocząstkowymi i tymi typowymi. Co się okazało, że nie ma przewagi, że żaden z tych steroidów nie wykazuje przewagi. Jeden i drugi był równie skuteczny u pacjenta z astmą. Jak to oceniono? Oceniono, jak ta terapia superdrobnocząstkowym i typową formulacją wpływa na parametry spirometryczne.

One ulegały poprawie podobnie w jednej i drugiej grupie. Nie było przewagi. Jak wpływa na drobne oskrzela? Tam oceniano to poprzez pewne parametry również spirometryczne, tak jak FEV 25, 75% czy parametry oscylometryczne. Też nie było przewagi. Jak była kontrolowana astma u tych pacjentów? Tak samo. Superdrobnocząstkowe, okazało się kontrola taka sama, jak i typowa formulacja. Częstość stosowania leków doraźnych, ratunkowych, porównywalna. I podobnie częstość zaostrzeń choroby była porównywalna w grupie pacjentów, którzy stosowali inhalatory superdrobno, przepraszam, inhalatory ze steroidami superdrobnocząstkowymi, jak i tymi z steroidami typowej formulacji. Więc tam nie wykazano przewagi. Pokazano, że one są równie skuteczne w terapii pacjentów z chorobami przewlekłymi układu oddechowego.

Doktor Kamil Janeczek. Bardzo dziękuję, Kamilu, za tę część i wiele cennych informacji, tych bardzo nowych, bardzo aktualnych, jak Państwo słyszą, jeśli chodzi o wyniki badań, i bardzo praktycznych, jeśli chodzi o konkretne mechanizmy, konkretne instrukcje, które Państwo mogą przekazywać swoim pacjentom. Bo taki jest cel, aby ułatwić Państwu pracę z korzyścią dla Państwa pacjentów i z takim celem mamy też zaproszenie dla Państwa na nasze kolejne spotkanie. Pod lupę weźmiemy, Kamilu, jeden z tematów, który pojawił się w czasie ostatnich kilkunastu minut tej naszej rozmowy, czyli inhalatory suchego proszku. Co o nich warto wiedzieć, jak one działają. Jesteśmy umówieni, Kamilu?

Oczywiście, jesteśmy. Do zobaczenia.

I tego się trzymamy. Doktor Kamil Janeczek. Też spotkamy się ponownie. Do zobaczenia.